FORMULIR APLIKASI
DATA SAYA
NAMA (*)
:
NO. KTP/SIM (*)
:
ALAMAT RUMAH (*)
:
KOTA (*)
:
KODE POS (*)
:
NO. HANDPHONE
:
NO. TELP. RUMAH
:
NO. TELP. KANTOR
:
EMAIL
:
NAMA AHLI WARIS
:
NO. KTP/SIM AHLI WARIS
:
REKENING BANK
NAMA PEMILIK REKENING (*)
:
NO. REKENING BANK (*)
:
IDR
USD
BANK (*)
:
CABANG (*)
:
SPONSOR DAN UPLINE
NAMA SPONSOR
:
NO. ID SPONSOR
:
NAMA DIRECT UPLINE
:
NO. ID UPLINE
:
PENGIRIMAN UANG
MOHON DICATATKAN DALAM PEMBUKUAN PERUSAHAAN, ATAS PEMBAYARAN SAYA
JUMLAH YG DIKIRIM
:
IDR
USD
TANGGAL KIRIM
:
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
2004
2003
BANK PENGIRIM
:
NAMA PENGIRIM
:
PEMBELIAN
:
PLATINUM
= US$ 225 / Rp. 1,912,500
:
GOLD
= US$ 110 / Rp. 935,000
copyright 2004
PT Gernetindo Raya
